多发性硬化的MRI诊断
多发性硬化的诊断应充分结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液（CSF）特点，寻找病变的空间多发与时间多发证据。
参照多发性硬化影像诊断标准中国专家共识
MS影像诊断标准：要求具有时间和空间多发性。
1、空间多发的标准：符合特定位置的两个区域病灶即为空间多发。
满足5个部位（皮层/近皮层、脑室旁、幕下、脊髓和视神经）中的2个及以上即满足空间多发标准。用年MAGNIMS标准诊断MS的MRI空间多发性标准需满足CNS以下5个区域中的2个区域：（1）3个以上脑室旁病灶；（2）1个以上幕下病灶（3）1个以上脊髓病灶；（4）1个以上视神经病灶；（5）1个以上皮层/近皮层病灶。
1）脑室旁病灶：单一的脑室旁病灶不能作为脑室旁区域受累的特异性病灶，3个以上脑室旁病灶被推荐作为空间多发标准的条件之一。
2）幕下病灶：MS的幕下病灶主要指脑干和小脑病灶，最常见的位置在桥臂，幕下病灶和MS患者残疾程度尤其运动障碍显著相关。
3）脊髓病灶：是MS的特征性病灶之一，MS脊髓病灶的特点包括病灶3mm且2个椎体节段，横断面上1/2脊髓面积，水肿一般较轻。亚洲和拉丁美洲MS患者的脊髓病灶长度可能≥2个椎体节段，而水通道蛋白4（AQP4）抗体的检测有助于鉴别视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）。
4）视神经病灶：20%~31%的CIS患者表现为急性视神经炎（opticalneuritis,ON），有可能呈现单时相病程。CIS患者视神经受累的依据包括视神经炎的临床表现（视力下降、视野缺损、红绿色觉障碍和眼痛）和视神经炎的MRI证据（T2WI信号增高、钆对比增强和视神经增粗）。支持MS的视神经病灶特点包括范围较短，一般不累及视交叉，视神经萎缩（或既往视神经炎病史）或无症状的视神经炎性特征性影像（MRI病灶或视神经纤维层变薄）。以上MRI表现均可作为空间多发的条件之一。
5）皮层/近皮层病灶：病理学研究结果显示MS大脑皮层广泛受累，根据病灶在皮层位置不同，可分为软脑膜下、皮层内、灰-白质交界处的混合病灶。常规MRI的序列很难显示皮层病变。
2、时间多发的标准
（1）与基线MRI比较，在随访中出现1个以上新的T2或增强病灶，对随访时间无特殊要求；
（2）在任何时间同时存在强化和非强化病灶。依据时间多发标准单次强化的MRI可提示时间多发，而对随访时间并无特殊要求，但中国MS影像诊断专家协作组推荐在1～3个月对CIS患者进行首次随访，以显示新增病灶并证实时间多发。
原发进展型MS的时间多发性标准：
原发进展型（primaryprogressiveMS,PPMS）：在所有的诊断标准中，已将PPMS的诊断和常见的复发缓解型MS（relapsingremittingMS,RRMS）区分开。PPMS空间的多发性要具备以下3个标准中的2条：（1）脑内空间多发，至少1个脑区发现1个以上MS特异性病灶（脑室旁、近皮层或者幕下）；（2）脊髓的空间多发，表现为脊髓内至少2个病变；（3）脑脊液OB阳性。注意诊断PPMS需要密切结合临床表现和实验室检查
放射学孤立综合征影像标准：
放射学孤立综合征（radiologicallyisolatedsyndrome,RIS）对没有临床症状的患者，MRI可偶然发现与MS表现一致的病灶，为其优势所在。诊断RIS的影像标准是：至少满足Barkhof标准4条中的3条，McDonald标准规定：“基于MRI偶然发现的病灶做出MS诊断，即使有其他的检查结果支持（如诱发电位或典型CSF改变），如果没有MS相关临床症状，诊断也要非常慎重。”专家组建议MRI空间和时间多发的标准同样适用于评估RIS，当RIS患者出现临床发作（时间多发证据）时，才能做出MS诊断。仅有MRI病灶不能诊断MS，至少1次符合急性脱髓鞘事件的临床发作仍然是诊断MS的基本条件。目前RIS的诊断和治疗尚无定论，RIS需要进一步分类，并对其发展成MS的风险进行评估。
儿童MS：儿童MS首次发作可类似急性播散性脑脊髓炎（ADEM），诊断主要依赖于临床及MRI检查，若出现非ADEM的发作或者出现不伴有临床症状的病灶有助于MS的诊断。对非ADEM表现的儿童患者以及11岁的儿童，McDonald诊断标准要优于或类似于之前提出的儿童MS的标准，但对于11岁的儿童要谨慎使用McDonald诊断标准，临床和系列MRI检查对这些患儿更为重要专家组推荐MRI对于成人时间和空间的多发性的标准同样适用于非ADEM表现的11岁及以上的儿童，患儿11岁时，应用要慎重。
脊髓成像：年McDonald诊断标准中无症状的脊髓病变有助于评估空间和时间的多发性，专家组建议使用脊髓MRI确定空间多发性。在症状发作时，在下列情况推荐使用脊髓MRI：（1）临床表现提示脊髓受累但需排除其他脊髓病变（如脊髓肿瘤、NMO或血管炎）者；（2）脑内病灶不满足空间和时间多发MRI标准者。在无脊髓症状的CIS患中，MRI发现脊髓病灶，高度提示MS。全脊髓成像至少包含2个MRI序列（例如T2和短T1反转恢复序列、T2和PD序列、T2和增强后T1序列）可更好地确认脊髓病变，特别注意：因为约40%的脊髓病变位于胸腰段，不能仅行颈髓扫描。
症状性病灶：在现有MS国际诊断标准中，对CIS患者而言，导致神经功能障碍的症状性病灶不能作为MS诊断时间和空间多发的病灶。在临床实际工作中，除脑干和脊髓病灶引起症状外，确定病灶是否为责任病灶是非常困难的。因此专家协作组建议在空间和时间多发标准中，无需区分症状和无症状的MRI病灶。
典型的MS病灶：
呈圆形或卵圆形，直径从几毫米到一两厘米以上。一般来说，长轴应至少有3毫米，但也应考虑病灶位置。例如，第四脑室底病灶＜3毫米应考虑异常，其他疾病的病灶和伪影很少出现在这个位置。MS病灶通常分布在双侧半球，在早期其分布往往轻度不对称。病灶可见于中枢神经系统任何部位，相对于引起白质病变的其他疾病，MS往往影响特定的白质区域，如脑室周围、皮质下白质、胼胝体、幕下（特别是脑桥、小脑）和脊髓颈段。
脑内病灶：
1、多发性硬化（MS）在脑内的病灶多种多样，在T1WI上呈低/等信号，在T2WI或FLAIR上呈高信号，因为这些信号改变并不特异，难以区分MS和缺血、肿瘤、感染等，理论上讲，凡是髓鞘脱失、轴索损伤以及水肿和炎性变化均可导致这样的信号改变。
2、脑内病灶中最常见的当属发生于脑室旁的病灶，典型的MS脑室旁病灶表现为火焰征（Dawson指），这种影像学征象在FLAIR序列上显示效果最好，其发生的病理基础是脱髓鞘病变，需要留意得是这种脑室旁病灶并不特异。
3、多发性硬化最常累及的结构是胼胝体，在病程早期即可出现，大部分MS者均会有胼胝体病灶。
4、对于病灶数量较少的患者，单个病灶特征（大小、卵圆形、垂直于侧脑室、T1低信号、增强模式）对判断是否为MS非常重要；对于病灶数量较多的患者，其分布（脑室周围病灶、合并脑和脊髓病灶等）更为重要。
5、脑白质病灶在伴有血管性疾病或偏头痛的患者以及健康成人中常见，常为非特异性、小而圆的深部白质病灶，脑室周围和U型纤维多不受累。目前对于区分单个病灶是由于脱髓鞘还是共病所致较为困难。
MRI提示疾病活动性的指标：
①T2-FLAIR序列病灶增大
②有对比剂（如Gd）强化病灶：结节样，开环征或闭环征，MS钆增强病灶特征多变，但持续时间绝大部分很短（2-8周，但通常4周）。
③新发T2WI/FLAIR病灶。
MS病灶的总体演变规律是：一般炎症水肿在四周左右达到最大径，病灶体积随水肿消退以及髓鞘的部分修复而变小（不同病灶彼此之间能够融合成大片病灶），但是其病灶不会完全消失不见。
MS有以下三种MRI表现特征：
①黑洞：其病理学基础是轴索丢失及细胞外体液增加，表现为T1低信号，和T2WI上病灶体积相比，其与残疾程度的相关性更好。
②弥漫白质异常信号：常常位于侧脑室旁，即临床上经常在T2WI序列上看到的大片边界不清的融合病灶，其病理学机制是广泛髓鞘磷脂脱失，伴有不同程度轴索丢失。
③脑萎缩：MS脑萎缩在早期一般表现为脑沟和脑室的轻度增宽，每年脑组织减少大约0.6-0.8%（该数据在正常成年人是0.3%左右），脑室体积每年增加1.6ml（该数据正常为0.3ml）。深部脑萎缩是MS脑萎缩较为特征的表现，尤其是累及丘脑时。
脊髓病灶：MS脊髓病灶中最常见的是累及颈段脊髓，MS脊髓病灶常见影像学表现有如下特点：①常见于脊髓后部或侧部，一般不对称。②小于1/2横断面积，且常常小于两个椎体节段。③急性期可表现为脊髓肿胀，但随后出现脊髓萎缩，其萎缩程度较NMO轻。
视神经病灶：典型MS视神经病灶特点如下：①单侧多见，累及范围短。②病变包括视神经增粗、T2WI高信号、管内段及长节段受累等。③通常不累及视交叉（区别视神经脊髓炎的重要特征）。
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