医案赏析—脑干梗阻案
金某男68岁
首诊：
问诊：左侧肢体活动不利10余天。患者10余天前出现左侧肢活动不利。左侧小腿僵硬（06年西诊动脉斑块）。血糖5.6，药控。平时8点多，血压尚好/60mmHg。大便正常，眠尚可，纳不佳。夜尿1-2次。既往：04年第一次脑梗，09年第二次脑梗，医院住院，因颈动脉阻塞，置入支架1枚。糖尿病病史10余年，小脑萎缩病史。饮酒史。
舌诊：舌暗红苔薄白
脉诊：左脉：三部偏沉
右脉：三部略浮，尺沉有
诊断后告知患者脉证显示已有脑梗倾向，安全起见最好住院完善检查，并结合汤药治疗。医院检查，以中度贫血收入院，并未重视脑梗事宜。对症治疗后贫血好转，住院期间下楼买饭，昏倒于地。于医院确诊脑干梗阻，经抢救后意识不清，高烧不退。家属电话要求出诊。服桃核承气汤3剂，烧退，意识好转。（具体病例未记录）
二诊：
问诊：脑干梗阻，大便潜血，血压/85mmHg。贫血，大便秘结。意识尚可。不会言语，肢体活动尚可。
舌诊：舌红苔薄白
脉诊：左脉：三部浮略紧
右脉：三部浮略紧
处方：
炮附子45细辛15生麻*10桂枝45白芍45炙甘草30葛根90*芪50止痉散6-3（冲服）煮散15（单煎）丹参60生姜剂
三诊：
问诊：眼舌已不倾斜，言语略见清晰。右腿能抬动，用力。右手微动，右臂及左侧身发力。大便1-2天一次。思维清晰，血色素9g。未见人。
处方：上方改炮附子50*芪60加酒大*25干姜40芒硝10（化）3剂
四诊：
问诊：神志清晰，言语又见好转。已能坐起。大便2天一次。低纳。嗝气。
舌诊：舌红苔薄白根腻
脉诊：左脉：三部略浮弦沉有
右脉：三部略浮弦沉有
处方：炮附子50细辛20生麻*10桂枝45白芍45炙甘草30葛根90*芪60止痉散6-3（冲服）煮散15（单煎）丹参60干姜40酒大*30芒硝10（化）生姜剂
五诊：
问诊：好转。大便尚可。言语渐清。未见人。
处方：上方去酒大*芒硝改炮温阳60g
3剂
六诊：
继续好转，已能自己坐立。未见人。
处方：上方继用6剂
七诊：
问诊：好转。已能自己下床站立。未见人。
处方：炮附子60g紫油桂10g（后下）*参25g山药45g茯苓45g泽泻30g山萸肉60g三石各30g川牛膝45g砂仁20g（后下）止痉散6-3g（冲服）煮散15g（单煎）肾四味各20g3剂
八诊：
问诊：尚好。言语好转。肢体能力好转。未见人。
处方：上方去煮散5剂
九诊：
问诊：言语继续好转，已能自己站立，手平伸持续时间短。平衡仍略差。大便正常。眠尚可，易醒。夜尿4-6次。纳佳。/80mmHg。
舌诊：舌红苔薄白略腻
脉诊：左脉：三部浮弦沉有
右脉：三部略浮弦1/3
处方：炮附子60g紫油桂10g（后下）*参25g山药50g茯苓45g泽泻30g山萸肉60g三石各30g川牛膝45g砂仁15g（后下）止痉散3-3g（冲服）*芪45g肾四味各20g7剂
十诊：
问诊：已略能行走。血压/80左右。夜尿5-6次。纳可。手平伸时间略长。手抖减。
舌诊：舌红苔薄白根罩*
脉诊：左脉：三部浮弦沉有
右脉：三部浮弦沉有
处方：熟地30g紫油桂10g（后下）山药45g茯苓45g泽泻30g山萸肉30g丹皮20g制附子30g砂仁20g（后下）石菖蒲45g生龙牡各30g止痉散3-3g（冲服）
7剂
十一诊：
问诊：血压/70mmHg。手已不抖。冠心病，前列腺炎。大便一天一次。咽略痒。偶见气短。
舌诊：舌红苔白腻
脉诊：左脉：三部浮弦沉有
右脉：三部浮弦沉有
处方：炮附子60g紫油桂10g（后下）*参25g山药50g茯苓45g泽泻30g山萸肉60g三石各30g川牛膝45g砂仁15g（后下）止痉散3-3g（冲服）*芪45g肾四味各20g瓜蒌35g薤白25g
7剂
十二诊：
问诊：能连续走米。血压/70mmHg。气短仍略见。言语仍略见不清爽。
舌诊：舌红苔薄白略腻
脉诊：左脉：三部浮弦沉有
右脉：三部浮弦沉有
处方：炮附子50g紫油桂10g（后下）*参25g山药50g茯苓45g泽泻30g山萸肉60g三石各30g川牛膝45g砂仁15g（后下）止痉散3-3g（冲服）*芪45g肾四味各20g当归15g
7剂
十三诊：
问诊：夜尿5-6次。血压/70mmHg。气短仍略见。
舌诊：舌红苔薄白
脉诊：左脉：三部略浮弦指侧
右脉：三部浮弦指侧
处方：熟地30g紫油桂10g（后下）山药45g茯苓45g泽泻30g山萸肉30g丹皮20g制附子30g砂仁15g（后下）石菖蒲45g生龙牡各30g止痉散3-3g（冲服）川牛膝45g巴戟天25g核桃6个（打碎）7剂
十四诊：
问诊：大便颜色转*。小便仍频。夜尿多。气短减，嗝气。血压未测。
舌诊：舌红苔薄白体胖
脉诊：左脉：三部略浮弦沉有
右脉：三部浮弦沉有
处方：上方加炒白芥子10g7剂
十五诊：
问诊：纳不佳。夜尿仍频。血压/60mmHg。中间无意识2次。持续几秒。脑中似虫爬2次。持续数秒。
舌诊：舌暗红苔白腻略厚
脉诊：左脉：三部略浮弦沉有
右脉：三部略浮弦沉有
处方：制附子30g生白术45g干姜35g炙甘草25g*参25g砂仁15g（后下）半夏30g厚朴25g陈皮15g生龙牡各30g杜仲20g川断20g茯苓45g
生姜10片7剂
十六诊：
问诊：无意识未见。夜尿减。
舌诊：舌红苔薄白
脉诊：左脉：三部略浮弦紧沉有
右脉：三部略浮紧
处方：制附子30g生白术45g干姜35g炙甘草25g陈皮15g石菖蒲45g*参25g砂仁15g半夏30g厚朴25g生龙牡各30g杜仲20g川断20g
7剂作水丸，早晚各10g
十七诊：
问诊：夜尿5次。行走尚好。言语尚好。血压尚好。气短未见。血红蛋白10.2
舌诊：舌红苔薄白
脉诊：左脉：三部略浮
右脉：三部略浮
处方：继服药丸
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