病例1
29岁女，因头晕、行走不稳2月，加重1周入院。2月来觉头晕、行走不稳，但尚能行走，1周来加重，需搀扶，无视物旋转及恶心呕吐，无肢体麻木及瘫痪。
既往有癫痫病史10余年，规律服用苯妥英钠每晚mg（mg/片），近2月生活不规律，熬夜、打游戏、进食差，体重下降2kg。
查体：神志清，语言流利，可见四个方向随着凝视方向改变的中高频率的眼震(视频1)，双指鼻试验差，跟膝胫完成差，下肢腱反射活跃，病理征左侧可疑阳性。
头颅CT及MR示小脑萎缩（见下图1-3）。
图1
图2
图3
病例2
44岁女性，因头晕、行走不稳10天入院。10天前出现头晕，行走不稳，视物晃动，无恶心、呕吐，逐渐加重，不能独立行走，轮椅入院。
既往癫痫病史30余年，一直口服苯妥英钠mg，每日2次（共2片），近1年未再发作，近2月因担心发作影响接送小孩上学，自行加量mg，每日3次（共6片）。
入院查体：神志清，反应迟钝，小脑性语言，构音不良，双眼凝视诱发方向改变的中高频率水平眼震（见视频2），四肢腱反射活跃，病理征阴性。
头颅MR可见小脑萎缩（见图4-5）。
图4
图5
讨论苯妥英钠是经典的抗癫痫药物，常见不良反应为齿龈增生，儿童发生率高；长期服用或血药浓度达30mg/L可引起恶心、呕吐，甚至胃炎；神经系统不良反应与剂量相关，常表现为眩晕、头痛，严重时可引起眼球震颤、共济失调、语言不清和意识模糊等。
苯妥英钠的有效治疗浓度与中*浓度非常接近，易引起中*反应，并与个体耐受能力及药物代谢的差异有关。中*可出现视力模糊或复视，步态不稳和步态蹒跚、精神紊乱，严重的眩晕或嗜睡、幻觉、恶心、语言不清等。
苯妥英钠中*的发生率和程度与其血药浓度相关。血清苯妥英钠浓度低于15mg/L者很少发生*性反应，血药浓度在20-30mg/L者出现*性反应者占15%，高于30mg/L者*性反应的发生率为50%。
血清苯妥英钠浓度在15-30mg/L可能出现眼球震颤，30mg/L以上可能有不同程度的共济失调，40mg/L以上可能有精神和意识方面的改变，浓度过高者可能发生抽搐。
病例1患者虽然药物未加量，但是生活不规律、体重下降导致药物代谢出现异常致药物浓度增加；病例2患者自行加量后出现小脑性共济失调。停用苯妥英钠并补液利尿促进药物排泄后，病人症状明显改善。头颅MR均提示小脑萎缩，表明小脑性共济失调为药物慢性中*所致。
长期使用苯妥英钠引起小脑萎缩，主要与频繁抽搐致缺氧有关。不过，控制较好的患者使用苯妥英钠后亦可发生小脑萎缩，出现小脑性共济失调，表明此药对小脑神经细胞，特别是浦肯野氏细胞有*性作用。由于小脑浦氏细胞和颗粒细胞是苯妥英钠特异性结合部位，有分析认为可能是苯妥英钠使小脑神经元点燃率增加所致。
服用此药应定时检测血药浓度，使其控制在有效治疗浓度内（10-20mg/L)。即使常规剂量，长期服药也可能会由于药物的蓄积出现中*，导致小脑损害而出现小脑性共济失调，从而导致不可逆小脑损害。此两例患者停用药物后症状迅速减轻，但是随访发现患者出院后数天眼震虽然减轻，但是从未消失，也证实了小脑的不可逆损害。
笔者认为：苯妥英钠是电压依赖钠通道阻断剂，如果换成卡马西平等类似的药物，同样会引起共济失调，故选择药物时不能选择同种类的。如果应用拉莫三嗪，滴定时间太久，需要2个月左右，故选择广谱药物丙戊酸钠。虽然对妊娠有影响，但是患者均已生育一孩，无生育要求，故选择价廉物美的广谱药丙戊酸钠替代苯妥英钠。
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