作者
陈丽惠*玲郭钦玉福建协和平潭分院
审核
医院第一医学中心
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前言
现在肿瘤标志物层出不穷，眼花缭乱，而真能乘风破浪，脱颖而出的肿标又有几何呢？恰当的肿瘤标志物的组合可以给临床工作带来事半功倍的作用。
这次我主要讲的案例是联合NSE，CEA，SCC，Cyfra21-1，ProGrp，CA等多项肿瘤标志物在小细胞肺癌（SCLC）诊断中的应用。
SCLC约占支气管源性肺癌的15%~20%，SCLC确诊时，肿瘤处于局限期的患者约占30%，其余处于广泛期（当肿瘤扩散到锁骨上区以外时即为广泛期）。
相较于其他类型的肺癌，SCLC有更好的化疗及放疗疗效。但因为SCLC确诊时肿瘤很可能已经广泛扩散，往往很难治愈。如何乘风破浪,综合分析肿标的神奇且听我分解一二。
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案例经过
患者，男，70岁，既往吸烟史，主诉“咳痰，气喘1周”，咳嗽加重10余天，咳白色粘液痰，量中，较易咳出，偶有咯血，右侧胸痛，无畏冷，发热，无低热，盗汗等不适。
查体：右肺呼吸音低，右侧触觉语颤减弱，右肺叩诊实音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音稍低，双肺可闻及干性罗音，未闻及胸膜摩擦音，无心前区隆起，心尖搏动正常，位于第V肋间，左锁骨中线外1cm处，未扪及震颤及抬举样搏动，心界叩诊无扩大，心率次/分，节律齐，心尖部可闻及3/6级收缩中晚期吹风样杂音。
实验室检查：肿标和生化结果
肿瘤标志物结果可见NSE:.20，大于参考范围上限7倍左右；CEA：44.13，大于参考范围上限8倍左右；Cy21-1：11.2，大于参考范围上限3倍左右；ProGrp：，大于参考范围上限70倍左右；SCC：0.3，CA：30.62基本在参考范围内。
胸部影像学检查：
1.考虑中央型肺癌伴右肺阻塞性肺不张。
2.左肺结节灶及斑片影，较前增多，合并炎症不除外，建议治疗后复查。
3.纵隔肿大淋巴结。
4.右侧胸腔大量积液。
后来做了CT颅脑+肺部平扫见：
1.双侧额叶及基底节区腔隙灶缺血灶可能，左侧小脑半球类圆形稍低密度灶，脑萎缩
2.左肺结节灶及斑片影，考虑转移瘤合并炎症，炎症较前吸收
CT全腹部平扫：
肝右叶似见小片状稍低密度灶
心脏彩超：
二尖瓣闭合不良，后叶稍脱入左房（后叶脱垂？）伴中重度返流，右房顶部高回声团块（待排转移）
最后病理检查：
右肺SCLC
最后临床诊断右肺SCLC广泛期伴左肺，右心房，左侧小脑半球转移。
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案例分析
NSE7倍大于参考范围上限：神经元特异性烯醇化酶（NSE）为参与糖酵解过程中烯醇化酶中的一种，在神经细胞、神经内分泌肿瘤中表达，比如神经母细胞瘤和SCLC。在SCLC诊断中 NSE经常升高。
此外，NSE 已被证明是对SCLC 患者随访的一个合适的肿瘤标志物。所以该案例NSE的7倍升高给我们的一个SCLC的方向，当然溶血和血栓性疾病也可引起NSE升高，不过该案例并没有这些情况。有研究表明广泛期NSE值为.04±59.21。
CEA大于参考范围上限8倍左右:CEA是由大肠癌组织产生的一类酸性糖蛋白，是一种广谱性肿瘤标志物。经研究表明属于免疫球蛋白超家族的 CEA在腺癌组织中高表达，且敏感性最强，间接表明 CEA对肺腺癌有比较重要的诊断意义。
CEA 作为单独应用的标记时，在小细胞SCLC用是局限的。 有报道部分案例小细胞SCLCA其实也会升高的，并不是升高很多。
ProGrp大于参考范围上限70倍左右：ProGrp是一种相对稳定的胃泌素释放肽（GRP）的前体，主要存在于胃肠道、呼吸道及中枢神经系统中，是 SCLC的自主生长因子，因此 ProGRP可用于 SCLC的诊断，有研究表明ProGRP 诊断SCLC 的灵敏度度和特异度都要优于 NSE。
所以ProGrp更加有力地说服我们可以往SCLC考虑，当然我们排除了可能引起假阳性的肾衰等相关其他疾病，而像这个值的话基本表示SCLC已转移，属于广泛期，有研究表明广泛期的PROGRP一般为.58±.87 。
CYFRA21-1略高于参考范围上限3倍左右：CYFRA21-1又称血清骨胶素，是指多种上皮细胞表达的细胞角蛋白 19片段，在人体血清中水平极低，当细胞发生癌变时可释放到血液中。
CYFRA21-1 是近十几年广泛研究的一种肿瘤标志物，被认为在非小细胞肺SCLC癌中有高灵敏度和特异性，有研究表明在癌转移方面有意义。这里的升高我们更多的考虑是因为其SCLC加转移了。
SCC低于参考范围：鳞癌相关抗原是鳞癌细胞产生和分泌的一种糖蛋白，主要分布于鳞状上皮细胞的胞浆中，正常鳞状细胞内该成分并不释放到血液中，仅在鳞癌患者血清中含量升高，因此可作为鳞癌的特异性指标。所以该案例基本不考虑鳞癌，也不排除。
CA在参考范围内：糖类抗原 CA是由5个糖单位组成的糖脂，是诊断胰腺癌的首选肿瘤标志物。CA 对肺癌淋巴结的转移有一定价值 。
有研究表明对肿瘤复发和转移性癌有较高阳性率。能较好地监测化疗、放疗、手术治疗的疗效。 该案例肺癌并没有肺部淋巴结转移，所以我们基本不考虑淋巴结转移。
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案例总结
单从肿标以及实验室检查我们基本可以预测到是SCLC伴广泛转移。所以当我们综合多肿标分析时，乘风破浪的肿标才能直挂云帆济沧海，才能给临床带来很大的应用价值。
然而肿标的临床应用又何止这些呢？还有包括肿瘤转移，预后监测，用药监测，用药指导，肿瘤复发等方方面面。
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