一台手术是否成功，手术做得漂亮很重要，恰当的围术期管理也是很有必要的。
讲者：樊龙昌
单位：华中科技大学同医院麻醉科
01病例资料
患者男，62岁，cm，55kg，体重指数（BMI）20.7。主诉“血尿1年，泌尿系肿瘤切除术后6个月，发现右肾及输尿管积水4天”。
现病史：年9月，患者出现无痛性肉眼血尿及排尿困难；年3月，在全麻腹腔镜下行左肾输尿管及膀胱部分切除术，病检证实“左肾透明细胞癌（II级）、膀胱肿瘤”；年5月，怀疑肿瘤复发，在全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），术后病检未发现肿瘤；年7月腰麻下再行TURBT术，术后病检未发现肿瘤；年9月，患者食欲不振，查尿肌酐（Cr）μmol/L，CT示右肾及输尿管积水，怀疑肿瘤侵犯输尿管膀胱切口，门诊收入院。
既往史：患者平素身体健康，否认高血压、心脏病、糖尿病及神经系统疾病病史，吸烟（50支/d）史、饮酒（ml/d）史30年。患者20年前患腿伤，15年前有过农药中*，10年前颈部外伤后身体乏力，未复查。
术前诊断：右肾盂-输尿管积水、肾功能不全、左肾恶性肿瘤切除术后、膀胱恶性肿瘤切除术后。
拟行手术：开腹膀胱部分切除术+右侧输尿管再植术。
术前检查：（1）胸部、腹部CT：双肺尖纤维增殖灶；右肾及输尿管积水，膀胱后壁增厚，怀疑肿瘤侵犯输尿管膀胱开口。（2）心电图：窦性心律。（3）实验室检查：尿素氮（BUN）6.8mmol/L，Crμmol/L，血尿酸（UA）μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L；血常规、肝功能、电解质正常；凝血指标（PT、APTT、D-Dimer）正常。
入室情况：急诊入室，心率（HR）69bpm，血压（BP）/85mmHg，呼吸频率（RR）18次/分，患者意识清楚，交流通畅，右手签署麻醉同意书。因未排除椎管内有无肿瘤转移，拟行全身麻醉。
02术前评估
1.麻醉风险评估
患者ASA分级Ⅱ级、MET分级7级，无血栓/栓塞风险。
2.重要脏器功能评估
患者除肾功能不全外，心、肺、肝功能均正常。
3.多重用药评估
该患者无长期服药史。
4.容量管理方案
考虑到患者存在肾功能不全，制定容量管理方案时应严格选择液体类型、行容量监测/管理、实施围术期体液平衡策略。
5.血流动力学管理策略
拟监测并维护患者术前建立的血流动力学代偿状态，重点进行血压管理（基线血压±20%、基线心率±20%）。
6.体温保护
低体温是围术期常见并发症，可能引发术后感染、心血管事件、输血风险增加等多种不良结局。因此，术中拟进行实时体温监测和主动体温保护（温毯、暖风机）。
7.预镇痛及恶心呕吐（PONV）预防
预镇痛方案：帕瑞昔布钠+地佐辛；预防PONV方案：帕洛诺司琼。
03手术经过
09:34
常规行心电图监测，无创上臂袖带血压（NBP）监测（3min测量1次）及血氧饱和度（SpO2）监测。
09:35
常规给予体温保护，建立外周静脉通道。因经济原因，未行有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）监测。
10:32
实施麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠+地佐辛预镇痛，给予帕洛诺司琼预防PONV。随后给予舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg进行麻醉诱导。
10:33
气管插管选择加强型导管（ID7.0mm，深23cm），呼吸参数：VTml，RR12次/分，平均气道压（Paw）14cmH2O，插管即刻HR64bpm，NBP/89mmHg。
10:34
麻醉维持：七氟烷（1.5%~2.0%），瑞芬太尼0.10~0.15μg/（kg·min），间断给予罗库溴铵、舒芬太尼。
10:35
等待手术开始，然而外科医生迟迟未到。
10:36
患者循环难以维持，NBP下降至低于入室基础值的30%，考虑因肾功能不全、长期控制入量、术前禁食水，导致血容量不足，适当加快输液速度，泵注去甲肾上腺素。
10:56
输入复方氯化钠ml，去甲肾上腺素0.10~0.15μg/（kg·min），考虑是否存在酸碱平衡紊乱，导致血管麻痹。
10:58
足背动脉血气分析：pH7.，二氧化碳分压（PaCO2）36mmHg，氧分压（PaO2）mmHg，血红蛋白（Hb）g/dl，K+4.1mmol，HCO3-std21.2mmol/L，碱剩余（ABE）-3.9mmol/L，血乳酸（Lac）0.6mmol/L。
11:28
手术开始：患者术中生命体征平稳，未出现血压剧烈波动。
14:18
麻醉结束，顺利拔管。术中液体入量：复方氯化钠1ml、羟乙基淀粉ml；出量：出血50ml、尿量ml。
14:21
麻醉恢复室（PACU）：实施保温、双足气压治疗。
04术后管理与并发症
1.术后管理
（1）术后患者生命体征稳定，血压无剧烈波动（~/63~85mmHg）；
（2）术后当晚患者神志淡漠，问话能清晰回答；
（3）术后睡眠质量差；
（4）患者拒绝使用自控镇痛（PCA），回病房间断给予镇痛药（地佐辛）；
（5）术后肠功能评估：肠道排气时间在术后20h，摄饮摄食时间在术后20h；
（6）住院时间：15天。
2.严重并发症发生
（1）术后第23h：患者意识变差，言语不清，进食呛咳，右侧肢体活动差，肌力1级，病理征（+），腱反射（++），左侧肌力5级；
（2）急诊CT示：左侧基底节区出血（22mm×34mm），左侧脑室受压，中线稍偏移。颈部血管磁共振血管造影（MRA）示：双侧颈内外动脉、椎动脉及基底动脉未见明显异常。
3.并发症的处理与转归
（1）保守治疗：给予甘露醇脱水、奥拉西坦营养神经治疗；动态复查头部CT。
（2）术后第12天：患者言语较前明显清晰，可正常饮食；右侧肌体肌力3级，继续康复治疗。
（3）术后1年，可扶行，偶诉右侧肩膀疼痛，复查CT示：脑白质疏松症，左侧基底节区及左侧脑室旁软化灶，脑萎缩，Cr85μmol/L。
（4）目前仍无法明确患者术后脑出血病因。
05讨论与总结
临床上出血性脑卒中的发生率仅占20%~30%，其中60%~70%的病因由高血压引起，其他病因还包括血管畸形、血液系统疾病、血管炎症等。实际上，高血压导致脑出血的病理生理机制在于细小动脉硬化，如脑小血管病。近二十年，得益于磁共振的广泛应用，越来越多的人被证实存在脑小血管病的征象。该患者虽然没有高血压病史，但倾向于是由脑小血管病引起的脑出血。
具体体现在，该患者长期吸烟、饮酒过度，肾功能不良，都是脑小血管病的危险因素。另外，CT结果显示患者存在脑萎缩、脑白质病变，也都是脑小血管病的表现。综合来看，该患者患有脑小血管病，同时伴有术后烦躁，因此导致术后脑出血。
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