年龄对脑膜瘤手术预后影响大吗80岁高龄脑 [复制链接]

对70、80多岁高龄脑膜瘤患者，这个时候要不要选择手术，是许多患者、家属，甚至医生们比较头疼的问题。高龄患者手术耐受性、风险性、术后恢复情况等都是大家考虑的因素。年龄对脑膜瘤手术预后影响真的有这么大吗？

　　近日，西医院神经外科就成功为一位80岁高龄脑膜瘤患者实施了全切手术，术后患者无并发症，并恢复良好。我们今天就结合这例手术和两篇外文文献，一起来看看“年龄对脑膜瘤手术预后的影响”。

一、病例分享

　　患者：封XX，男性，80岁，退休，家住西安市灞桥区纺渭路XX小区

　　现病史：患者以“大便习惯改变3年，加重半年”入消化内科住院，查体嗅觉减退，具体时间不详，遂行头颅CT及进一步增强MRI显示：前颅窝异常信号，考虑脑膜瘤;经我科会诊后转入我科治疗。

　　查体：意识清楚，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接间接对光反应灵敏，视力视野未见明显异常，嗅觉检查减退，四肢肌力5级，肌张力可病理征未引出。

　　术前诊断：前颅窝占位性病变(考虑脑膜瘤)

　　术前讨论：患者男性80岁，属于老年人，老年人脑组织有不同程度的退行性变和脑萎缩，使颅内空间较青壮年稍大，不易产生颅内压增高症状，起病和病程不典型，头颅MRI提示肿瘤大小约4.5*4.1*5.3cm，部分突入垂体窝，侧脑室及双侧额叶有受压推移，周边有大片水肿信号，查体虽未有头疼不适，考虑颅腔仍处于代偿期，但患者有嗅觉减退，嗅神经可能存在受压，需术中证实，术前CT肿瘤未有明显钙化，提示仍有进一步生长可能，患者平时正常生活，不需借助他人护理、照料，结合KPS功能状态评分，至少大于80分以上(非依赖生活自理级)，综上1.了解患者及家属期望，患者预期寿命，结合患者KPS评分2.肿瘤大小约4.5*4.1*5.3cm及脑受压嗅觉减退，有临床症状3.术前CT未见肿瘤钙化考虑仍有进一步生长可能随之带来头痛、嗅觉、视力甚至内分泌改变及额叶进一步受压所致性格变化，治疗选择建议手术切除。

　　治疗选择：显微镜下手术全切肿瘤

　　术中及术后管理：全面评估患者身体状态，潜在手术风险、并对术后各种可能并发症做好了预案，术中肿瘤质韧，分块切除，基底位于大脑镰，部分长向前颅窝底筛板及其后方，这也解释了患者嗅觉减退的原因，术后将患者转入ICU病房进行严密监护，对心、肺、肝、肾等器官功能，凝血功能，血糖和电解质进行常规监测，随时予以纠正，合理补液用药，术后病理证实过渡性脑膜瘤(WHO，I级)，定期随访，患者出院时各项生命体征基本同术前。

　　我科这例患者和家属沟通后了解患者及家属期望，除了肿瘤大小、患者当前症状,也综合考虑了患者的预期寿命、全面评估患者身体状态，潜在手术风险、并对术后各种可能并发症做好了预案，我们严格掌握手术指征及慎重选择治疗方法，积极防治术前合并症和术后各种并发症，加强各器官系统功能的监护最终手术全切肿瘤，术后患者状态同术前达到了医患共同预期的目标。

术前影像学资料

术后影像学资料

术后CT

术后3个月CT

与患者合影

二、国外文献研究

1、老年生长性或有症状的脑膜瘤，应采取积极治疗措施

　　年，发表在JournalofClinicalNeuroscience《临床神经科学杂志》的一篇题为“GeriatricbraintumormanagementpartI:Meningioma”（老年性脑肿瘤的治疗第一部分：脑膜瘤）的文章，文中对之前多篇研究进行了回归综述。其中表明，老年生长性或有症状的脑膜瘤，应采取积极治疗措施。其中表明，一些研究认为年龄是脑膜瘤切除术患者预后的负面因素，而另一些研究认为临床表现、影像学特征和功能状态等多种因素对手术预后发挥了更大的作用。

摘要

　　预期寿命持续呈指数增长。衰弱的概念已经成为一种帮助评估老年患者整体健康状况和不良事件风险的工具，并显示与老年患者存活率低呈线性关系。在老年人中，多种病理具有不同的遗传、放射学、临床和预后特征，对不同的治疗方式也有不同的反应，因此作为独特的临床实体出现，在大型指南引导的研究中没有合适的展现。我们提出了两个部分的综述，讨论老年患者颅内肿瘤的独特特征。此篇为第一部分，我们回顾了老年群体中良性脑膜瘤的治疗。

　　脑膜瘤是第二常见的原发性脑肿瘤。65岁以后，脑膜瘤的风险显著增加。预测脑膜瘤特有的生长模式和临床行为是不可能的。临床医生必须在伴有相关发病率/死亡率的GTR（肿瘤大体切除/根治性切除）、SRS（立体定向放射外科）或联合AHS（自适应混合手术）方法之间进行选择，因为STR（肿瘤部分切除）后的进展率很高。多种评分系统试图提供脑膜瘤的风险分层（已提出五种系统）。最全面和最有效的GSS评分（无论是手术切除还是放疗）提供了干预的机会，具有潜在的可修改的参数。

引言

　　在上个世纪，发达国家的平均预期寿命急剧增长，并继续呈指数增长。老年人群体（≥60岁）增长的速度最快（-年3.7%/年，到年预计增长2.9%/年），这是各科医生的挑战。由于年龄依赖性生理储备减少的结果，老年患者特别容易受到应激源（急性或慢性）的影响。这种脆弱性增加了治疗不良后果和并发症的可能性。这对侵入性大规模干预的神经外科手术来说，更是如此。

　　脑膜瘤是第二常见的原发性脑肿瘤，占颅内原发性肿瘤的13-33.8%（加上死后数据更高）。脑膜瘤的发病风险随着年龄的增长而增加，尤其是在65岁以后。总体预期寿命的延长，以及现代影像学更容易检查出老年患者偶然发生的无症状颅内脑膜瘤，在它们联合影响导致了更高的发病率。根据不同的细胞增殖、血管状况和瘤内激素水平，一些作者认为老年脑膜瘤具有独特的临床特征。

　　衰弱的概念已经成为一种帮助评估老年患者整体健康状况和不良事件风险的临床工具。这种对功能和生理脆弱性的评估工具显示与低存活率呈线性相关。一些报道称，衰弱的衡量指标包括年龄、功能状态、共存病、体重指数（BMI）和血清白蛋白等。加拿大健康与衰老改良衰弱指数研究（CSHA-mFI）可预测发病率、术后的并发症和神经外科术后的发病率。我们提出一个简短的讨论，集中在老年颅内脑膜瘤患者的独特特点，值得特别的临床思考。

手术切除

　　一直以来，显微手术被认为是颅内脑膜瘤的主要治疗方法。

尽管手术技术和设备不断进步，相关的手术并发症发生率降低，但不是所有患者都可以进行完整和安全的切除。安全切除指手术并发症最小并在保留神经功能的前提下的全切手术（GTR）。做过全切手术的老年脑膜瘤患者的围手术期发病率和死亡率分别为11.8-52%和45%。

　　一些报道称，颅底脑膜瘤手术的老年患者预后较差，暂时性或永久性的医源性神经损伤的发生率分别达到44%和56%。另一方面，次全切除（STR）会导致与并发症发生率和死亡率相关的进展和复发生率增高。

　　哪一类老年患者会从脑膜瘤手术切除中获益？不同研究已经着手进行这类患者的定义和治疗指南的制定。Godfrey和Caird在对名老年患者与年轻对照组研究中，报道了年龄对临床表现、神经功能缺损进展、手术结果、术后神经功能改善、发病率或死亡率没有预后影响。年，Roser报道了一项对43名老年患者（70岁）和89名年轻患者（在肿瘤大小、组织学、症状、复发等方面匹配）的队列分析。在远期生活质量（KPS）评分、美国麻醉师协会（ASA）评分、或术后神经功能恶化发生率（p=0.）方面，各队列之间没有明显差异。术后感染发生率（脑膜炎、肺炎、手术伤口感染）是老年组唯一明显高于年轻组的参数p0.05）。许多学者也发表了类似的报道，得出结论为与年龄匹配的普通人群相比，接受手术治疗的老年脑膜瘤患者的生存期并不会受到损害。而另外一些作者则发现了患者年龄组之间的差异。

　　一些报道认为，年龄是脑膜瘤切除术患者预后的负面因素，而另一些作者则认为，临床表现、影像学特征和功能状态等多种因素对手术预后发挥了更大的作用。女性患者的预后更好。

危险分层

　　“良好结局”一词是一个综合参数，指的是不仅实现肿瘤体积的控制，还要保留功能和神经。对于接受保守治疗、显微外科切除、放疗或联合治疗的老年脑膜瘤患者，有哪些有效的治疗前评估工具？一些评分系统已经发表，试图为手术切除的老年脑膜瘤患者提供一种风险分层工具。我们简要介绍了五种分级制度，并在表1和表2中进行了总结。所有五种分级系统都显示了与死亡率和其他结果参数的相关性。CRGS、GSS、CLASS和CCS量表不考虑患者性别。这是一个不可改变的参数，不能在术前影响风险修正。SKALE评分不考虑肿瘤大小或术前神经功能缺陷，主观定义肿瘤位置（不是通过解剖位置）。CRGS、CLASS、SKALE、GSS和CCS评分均考虑合并症。

结语

　　我们需要考虑，对老年患者的保守/观察/等待观察治疗也有相关的风险。因为在老年患者年龄组中，通过等待来改善健康的可能性较小。大多数作者同意，对于生长性或有症状的脑膜瘤（“活动性”）应考虑采用更积极的治疗方式。在考虑治疗方案时，应考虑患者的预期寿命、期望、偏好、身体虚弱状态、潜在手术风险、并发症和神经后遗症。临床医生必须在有相关发病风险的全切手术、次全切手术、有术后计划放疗的自适应混合手术以及前期放疗之间进行选择。

2、脑膜瘤的手术结果与年龄无关

　　发表在年的OncologyLetters《肿瘤学快报》的“Clinicalfeaturesandsurgicalmanagementofintracranialmeningiomasintheelderly”（老年颅内脑膜瘤的临床特点及手术治疗），文中得出结论脑膜瘤手术的手术结果只和肿瘤切除率有关，而与患者年龄无关。

摘要

　　脑膜瘤约占所有原发性颅内肿瘤的25%，发病率随年龄增长而增加。Privios基于人群的研究表明，颅内脑膜瘤的年发病率为1.2-3.1/10万人。尤其是老年群体的发病率高。近年来，预期寿命的延长和影像学诊断的广泛应用导致老年性脑膜瘤（包括有症状的和无症状的）的发病率增加。因此，神经外科医生可能会越来越多地面对老年人脑膜瘤的处理。在实践中，医生往往很难确定传统手术切除是否是老年人颅内脑膜瘤的最佳治疗策略。但关于手术切除老年性脑膜瘤结果的临床研究报道有限。老年脑膜瘤患者手术治疗相关的死亡率和发病率是否比年轻患者高，一直存在争议。本研究评估-年在职业与医院连续手术治疗的70例颅内脑膜瘤患者的临床特征。此外，还讨论了老年脑膜瘤患者的选择和手术处理。回顾性分析了≥75岁（n=16；老年组）和75岁（n=54；年轻组）的术前因素和术后因素，术前因素包括症状、肿瘤位置、肿瘤大小、远期生活质量评估（卡式评分，KarnofskyPerformanceScale，KPS）评分、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofanesiology，ASA）评分；术后因素包括病理诊断、肿瘤增殖指数（Ki-67）、切除率（Simpson分级）、住院时长和出院目的地。术后6个月评估结果。多变量逻辑回归显示，肿瘤切除率（SimpsonIII-V级）是手术并发症的重要预测因子（优势比，5.；95%置信区间为1..；P=0.）。围手术期发病率与年龄（75岁）、肿瘤位置、肿瘤大小、KPS评分或ASA评分无相关性。因此，本研究认为年龄与老年脑膜瘤患者的手术结果无关。不考虑患者的年龄因素，是否决定手术切除应根据个体的肿瘤特征和病人的一般健康状况来决定。

引言

　　脑膜瘤约占所有原发性颅内肿瘤的25%，如果包括尸检数据，比例将增加到40%，这表明有一些肿瘤在临床上没有表现出来。脑膜瘤的发病率随着年龄的增长不断升高，加上预期寿命的延长和影像学诊断的频繁使用，导致老年人脑膜瘤的诊断增加。特别是在日本，很容易实现对非特异性主诉患者进行CT和磁共振成像（MRI）检查，“神经系统检查”也做得很频繁。因此，偶然发现的脑膜瘤越来越多。但很少有研究报道老年人颅内脑膜瘤手术切除的结果。临床上，医生往往很难确定传统手术切除是否为老年脑膜瘤患者最佳的治疗策略：由于老年患者的生理老化和伴有多种合并症，老年患者有可能发生意外甚至危及生命的手术并发症。

　　最近有研究报道了接受手术治疗的老年脑膜瘤患者的死亡率和发病率风险增加，但其他研究表明老年患者和年轻患者的死亡率和发病率相似。因此，老年脑膜瘤患者的治疗选择和最佳治疗策略，必须考虑患者的生活方式、对患者生存质量的带来提升还是不良影响、手术潜在并发症，包括神经缺陷，这些内容仍在讨论中。

　　为了规范老年人颅内脑膜瘤的手术适应症，许多研究提出了分级系统，包括临床-放射学分级系统（CRGS）、老年评分系统（GSS）、远期生活质量（卡式评分，KPS）评分、美国麻醉师协会（ASA）评分和肿瘤位置和瘤周水肿分级系统（SKALE）。

　　在本研究中，评估了在职业与医院（日本北九州市）接受手术治疗的老年脑膜瘤患者的临床特征。并对此类患者的治疗选择及手术处理进行了讨论。

结果

患者

　　患者特征、术前因素及结局见表I。老年患者组和年轻患者组的平均年龄（±标准差）分别为81.1±5.3岁（75-92岁）和60.0±9.6岁（35-73岁）。老年患者组男性4例，女性12例；年轻患者组男性10例，女性44例。老年患者最常以痴呆为首发症状（31.3%），而这在年轻患者中少见（3.7%）。年轻患者最常表现为视觉障碍（20.4%）和颅神经障碍（20.4%）。年轻患者组无症状患者19例（35.2%），而老年患者组无症状患者1例（6.3%）。

表Ⅰ.老年患者组(n=16)，年轻患者组(n=54)。颅神经障碍（视神经除外）：老年患者三叉神经痛2例，青年患者嗅觉丧失2例，三叉神经痛5例，听觉障碍3例。一例年轻患者表现为半面肌麻痹伴同侧听力障碍。老年患者为血管瘤型脑膜瘤和非典型脑膜瘤，青年患者为血管瘤型脑膜瘤和透明细胞型脑膜瘤。

　　老年组术前KPS评分明显低于年轻组（P0.）。同样，老年组术前ASA评分也明显低于年轻组（P=0.）。在肿瘤位置方面，矢状窦旁脑膜瘤在老年患者中最常见（37.5%），而在年轻患者中仅1例（1.9%）。大多数年轻患者的肿瘤位于颅底（70.3%）。值得注意的是，老年组的肿瘤大小明显大于年轻组（P=0.）。此外，与年轻组相比，老年组瘤周脑水肿更加严重（P=0.；表Ⅰ）。

病理

　　病理上，两组有一定差异。老年患者多表现为脑膜上皮细胞型（37.5%）和砂砾体型（31.2%），肿瘤增殖指数（Ki-67）明显高于年轻组（P=0.05）。此外，在老年组发现1例脑膜瘤（WHOII级；非典型）个案（6.3%）。相比之下，年轻组大部分脑膜瘤属于脑膜上皮细胞型（75.9%）。在年轻患者组发现1例脑膜瘤（WHOII级；透明细胞型），这与老年组相比发病率较低（1.9%）（表I）。但两组间脑膜瘤发生率无显著差异（P=0.）。

手术结果

　　老年组和年轻组分别有87.5%和62.9%的患者接受了全切（Simpson等级I+II级）。两组肿瘤切除率无显著性差异（P=0.）。虽然两组患者的住院时长没有显著差异，但与年轻患者相比，老年患者在出院后更有可能前医院（P=0.）。两组患者术后均无死亡率。

老年组出现手术并发症的患者仅有1位，为面神经麻痹（7.7%）。年轻组共13名（25.6%）患者出现手术并发症，包括颅神经麻痹[动眼（n=1）、滑车（n=2）、外展（n=1）、下颅（n=3）]、偏瘫（n=3）、言语障碍（n=1）和伤口感染（n=2）。术后，老年组1例面神经麻痹，年轻组2例颅神经麻痹、1例轻偏瘫的并发症持续时间超过1年。然而，两组手术并发症发生率没有明显差异（P=0.）。

　　老年组2例SimpsonIII-IV级脑膜瘤中，1例因术中神经操作导致术后面神经麻痹。多因素逻辑回归分析表明，Simpson分级（III-V）与手术并发症明确相关。对于低切除率（Simpson分级，I-II）的脑膜瘤患者，发生手术并发症的风险是高切除率（Simpson分级，I-II）患者的5.倍（优势比，5.，95%可信区间1.~24.,P=0.）（表II）。年龄、肿瘤位置、最大肿瘤大小和术前KPS评分与手术并发症无关。

CRGS、GSS、SKALE评分

　　表III显示了患者CRGS、GSS、SKALE评分相应的特征。

　　既往研究表明，老年人颅内脑膜瘤手术治疗后的不良结果与CRGS、GSS和SKALE评分分别≤9、≤15和≤7有关。CRGS、GSS、SKALE术后并发症的分界点分别为≤9、≤15、≤7。多因素逻辑回归分析显示，患者年龄（≥75岁）、CRGS评分低（≤9）、GSS评分（≤15）、SKALE评分（≤7）与手术并发症无显著相关性（P=0.,P=0.,P=0.,P=0.）（表IV）。此外，对于年龄大于75岁的老年患者，多因素逻辑回归分析也显示CRGS、GSS、SKALE评分较低与手术并发症无明显差异（P=0.,P0.,P=0.）。

讨论

　　神经外科医生可能面临越来越多的老年脑膜瘤处理问题，在大多数情况下为保守治疗。虽然本研究的样本量有限，但证明只有肿瘤切除率与手术结果有关，而与患者年龄无关。如果老年患者的肿瘤是有症状或无症状的，但在随访期间出现肿瘤生长，还是需要进行包括手术切除在内的特殊治疗。本研究表明，无管患者年龄的大小，实施手术切除的决定应根据患者的肿瘤特征和总体健康状况而定。

　　我科这例患者在考虑治疗方案时，除了肿瘤大小、患者症状。和家属沟通后了解患者及家属期望，也综合考虑了患者的预期寿命、全面评估患者身体状态，潜在手术风险、并对术后各种可能并发症做好了预案，最终选择了显微镜下手术全切治疗，达到了医患共同预期的目标。